A importância da revisão do prontuário na formação médica

Resumo

Introdução: No quinto ano, os acadêmicos de medicina de um Centro Universitário, são responsáveis pela revisão de prontuário de pacientes atendidos numa Unidade de Saúde da Família (USF). Fatores como a organização do prontuário, revisão das patologias, e possíveis condutas para o sucesso no acompanhamento clínico do paciente analisado são estabelecidos pelos alunos.

Objetivos: Relatar experiência e perspectivas vivenciadas no desenvolvimento da revisão dos prontuários dos pacientes e refletir sobre a importância de sua organização para o acompanhamento clínico adequado.

Metodologia ou Descrição da Experiência: Durante o estágio os alunos, em duplas ou trios e sob supervisão docente, realizam revisão de prontuário numa USF. Após a revisão há análise e organização em ordem cronológica, resumo das patologias do paciente, conclusões de acordo com as condutas estabelecidas durante o tratamento, a revisão deve ser entregue em forma de monografia para conclusão do estágio.

Resultados: A partir dos relatos foi possível refletir de forma crítica a organização do prontuário da paciente, identificando-se patologias como Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitos, Obesidade, HIV e Hepatite C. As dificuldades identificadas foram má organização do prontuário na ordem cronológica, letra ilegível dos médicos, mudança periódica dos profissionais médicos na USF, facilitando a má adesão observada do tratamento e acompanhamento da paciente. Há grandes momentos de rompimento de condutas. No caso clínico em análise, a paciente permaneceu muitos anos sem realizar os testes sorológicos, mesmo sendo frequente as consultas na Unidade de Saúde da Família.

Conclusão ou Hipóteses: O prontuário apresenta letra ilegível em muitas consultas, má descrição da história clínica e do exame físico o que torna a compreensão insatisfatória, além de não conseguir estabelecer um seguimento clínico adequado. A realização da atividade foi importante, pois essa é uma fase de aprendizado.